黄疸
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《中医内科学2》
一、概述
1.定义
黄疸是因多种原因导致肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。古代亦称黄瘅。
2.历史沿革
⑴始论见于《内经》。
黄疸病证的论述始见于《素问·平人气象论》(溺黄赤安臣者，黄疸……目黄者，黄疸。“)、《灵枢.论疾诊尺》(身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也)，均描述了本病证的主因及临床表现。
⑵《金匮要略》奠定了本病辨证论治的基础。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》以湿热发黄为重点，还论述了火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及虚劳疸等。将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，对本病初步进行了较系统的分类。
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⑶隋唐以后对本病论述日臻完善，形成了系统的辨证论治体系。
隋《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病的发病情况和出现的不同症状，将本病区分为二十八候；宋代《圣济总录·黄疸门》分为九疸三十六黄；对本病的分类进一步系统。韩祗和《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》；元代《卫生宝鉴》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄。湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”指出了黄疸的传染性及严重性。
3.范围
⑴中医范围
本病证包括阳黄、阴黄与急黄。并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。
⑵与现代医学疾病的联系
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本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、药物性肝损害，钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤(如胰头癌等)，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。
二、病因病机
黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤有关，内外二因又互有关联。
1.感受时邪疫毒 时邪疫毒自口而入，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，下注膀肮，使身目小便俱黄。若疫毒重者，其病势暴急凶险，具有传染性，表现为热毒炽盛、伤及营血的严重现象，称为急黄。
2.饮食所伤 饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。
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3.脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，运化失司，气血亏损，久之肝失所养，疏泄失职而致胆汁外溢。或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而发黄。
4.砂石、虫体、结聚阻滞胆道，胆汁外溢。
黄疸的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道，外溢而发黄。从病邪来说，主要是湿浊之邪，但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。本病的发生不外内外二因，从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素；从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁结，失于疏泄，胆汁不循常道，外溢浸淫肌肤而发黄。无论外因、内因，都有瘀滞不解、内结不散的特点。
从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是由脾胃波及肝胆。
黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。
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黄疸病证的病机转化，早期若能迅速祛除病邪，调整脾胃功能，则病情不至蔓延。临床上各型黄疸可相互转化。阳黄之人，素体阳虚，或治疗不当，过用苦寒，脾阳受伤，甚或伤及肾中阳气，则由实转虚，或形成虚实夹杂之势，转为阴黄；温热化毒或感受疫疠邪，则可转为急黄；阴黄日久，正虚邪恋，瘀滞两胁，可转为积聚、鼓胀等疾患。
湿毒滞留，气血运行受阻，可出现气滞血瘀，形成肝胆血瘀之证。
三、诊断
1.目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主，因为目白睛发黄是出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。
2.患病初期，目身黄往往不一定出现，而以食欲不振、恶心呕吐、厌食油腻、腹胀肠鸣、恶寒发热、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之尿黄与身黄。急黄表现为黄疸急性起病，迅即加深，甚则内陷心包，出现神智昏迷。
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3.有饮食不节(洁)、肝炎接触或使用对肝脏有毒害的化学物品、药物等病史。
4.实验室检查：血清总胆红素(TB<17mmol/L为正常，>17mmol/L，但<34mmol/L为隐性黄疸，>34mmol/L为显性黄疸)，直接胆红素，尿胆红素、尿胆原，血清转氨酶，肝脏的病毒学检测以及B超、CT、胆道造影等，有助于诊断与鉴别诊断。
四、鉴别诊断
1.萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后，或因长期饮食不节，纳食较少形成。其特征是双目不黄，尿不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、尿黄不同，临证易于区分。
2.黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。双目与尿均不黄。
五、辨证论治
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(一)辨证要点
1.辨阳黄、阴黄及急黄
黄疸的辨证当以阴阳为纲，临证时首先要辨明阴阳。黄疸的证型大体有阳黄、阴黄及急黄三类，其辨证要点如下：
阳黄
急黄
阴黄
病因
湿热
湿热疫毒
寒湿
病机
湿热中阻，胆汁外溢
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湿热夹毒，郁而化火
寒湿阻滞，胆汁不循常道。
证候特征
起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴口干，发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。
灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其重点。起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或吐血、衄血、便血、尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。
起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉儒缓或沉迟。
预后
一般预后良好
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病情凶险，预后多不良。
一般病情缠绵，不易速愈。
2.阳黄宜辨湿热轻重
阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热轻重之分。辨证要点是：
热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。
(二)治疗原则
黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。通利小便是祛除湿邪的主要出路，故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。鼓胀。久病宜用扶助正气，即用滋补肝肾、健运脾胃等法。
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注意：
1.不可分利太过 热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，使热更甚；
2.清热不可苦寒太过 湿重，应注意化湿护阳，否则苦寒太过会损其阳气，使湿反难化；
3.调整肝脾应贯穿治疗的始终 调整肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾壅、痰血阻络的病机，防止转变为积聚、急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。
(三)分证论治
1.阳黄
⑴湿热兼表
症状：黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。
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治法：清热化湿，佐以解表。
麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)：
麻黄 杏仁 生梓白皮 连翘 赤小豆 甘草 生姜 大枣
甘露消毒丹(《温热经纬》)：
滑石 茵陈 黄芩 石菖蒲 川贝母 木通 藿香 射干 连翘 薄荷 白蔻仁
方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。
本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从汗解；藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化湿；连翘、黄芩清热解毒；滑石、木通、赤小豆淡渗利小便，给湿邪以出路；茵陈清热利湿以退黄；加姜、枣、甘草调和脾胃。
一般表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大，可用至15～30g；热重者酌加金银花、栀子。
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⑵热重于湿
症状：初起白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊憹，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
治法：清热利湿，佐以通腑。
方药：茵陈蒿汤。
方中茵陈味苦微寒，入肝、脾、膀胱经，为清热利湿退黄的要药；栀子有清泄三焦湿热之功；大黄有降泄胃肠瘀热之效；菌陈配栀子，使湿热从小便而去，菌陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药相合，共奏清利降泄之功。大黄有清热解毒通腑之功效。因为“胃实失下”则热邪内郁，蓄积化火，可向“急黄”演变。大黄的通腑作用，可减轻热毒，并有退黄作用。
加减：①热毒内盛，可酌加解毒药如升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄等以清热解毒；恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以助清热燥湿；心烦，加黄连、龙胆草。
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②湿重，酌加车前子、茯苓、猪苓、泽泻、滑石等以渗利湿邪，使湿热分消，从小便而去。
③右上腹胀满疼痛(胁痛)甚，加柴胡，郁金、川楝子疏肝理气止痛。
④恶心呕吐，加陈皮、半夏、枳实、竹茹。
⑤衄血者，加丹皮、赤芍、茜草以凉血止血。
⑶湿重于热
茵陈四苓汤(验方) 茵陈 猪苓 茯苓 泽泻 白术
症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
治法：除湿化浊，泄热除黄。
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方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。
前方中用茵陈清热利湿退黄，用猪苓、获苓、泽泻淡渗利湿，炒白术健脾燥湿。
甘露消毒丹中茵陈、滑石、木通清热利湿，引湿热之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥湿解毒；菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾。原方中贝母、射干，主要作用是清咽散结，可去之。所以诸药配合，不仅清利渗湿，芳香化浊，而且调和气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。
加减：①湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机，所以应加调气药如郁金、香附、木香、枳壳、厚朴之品；
②若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术；
③纳呆或无食欲者再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。
④结石阻滞者，加金钱草、海金沙，鸡内金、郁金等。
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⑤若因虫体阻滞胆道，突发黄疸，右胁痛，时发时止，有钻顶感，宜用乌梅丸加茵陈、山栀安蛔止痛。
⑷胆腑郁热
症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至右肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。
大柴胡汤(《伤寒论》) 柴胡 黄芩 半夏 枳实 白芍药 大黄 生姜 大枣
治法：泄热化湿，利胆退黄。
方药：大柴胡汤。
方中柴胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊；生姜、大枣养胃；枳实、大黄内泻热结；白芍和脾敛阴，柔肝利胆。
加减：①胁痛重者加郁金、枳壳、木香；
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②黄疸可加金钱草、川朴；
③呃逆、恶心加炒莱服子。
2.疫毒发黄
犀角散(《备急子金要方》) 犀角 黄连 升麻 山栀 茵陈
症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或吐血、衄血、便血、尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急黄。
治法：清热解毒，凉血开窍。
方药：干金犀角散加味。
方中犀角(用水牛角代之)是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大；茵陈清热利湿退黄；可加生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。
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加减：①热毒炽盛，乘其未陷昏迷，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄连、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵)，重加大黄。
②如已出现躁扰不宁或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。
③如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血、开窍熄风，急用“温病三宝”：躁扰不宁、抽搐者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏愦不语者用至宝丹；湿热蒙蔽心神，时清时昧用安宫牛黄丸。
④若见腹水，常加大腹皮、木通、白茅根、车前草清热利尿。
本证可用清开灵注射液60～80ml，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，2～3周。本病的急证，临床应抓紧时机，采用中西医结合治疗，若治疗得当，调护适宜，一般可在10天左右退黄，如不退而见剧增，则提示病重，预后差。
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3.阴黄
⑴寒湿证
症状：身目惧黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。
治法：温中化湿，健脾和胃。
方药：茵陈术附场。
本方温化凝滞，利湿退黄。方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。
加减：①胁痛者加泽兰、郁金、赤芍、柴胡、香附行气疏肝止痛。
②便溏者加获苓、泽泻、车前子、苡仁。
③脘腹胀满，胸闷呕恶，加平胃散。
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④阳虚明显，神疲乏力，食少，肢体逆冷，脉沉细无力，可用茵陈四逆汤。
⑤肝郁脾虚，肝脾同病，可用逍遥散。
⑵脾虚证
症状：多见于黄疸久郁者。症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。
治法：补养气血，健脾退黄。
方药：小建中汤。
方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳，白芍配甘草酸甘化阴，饴糖缓中健脾。
加减：①酌加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等，但用量宜少。
②若气虚甚者可加黄芪、太子参、党参补其气；
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③血虚甚者可加当归、地黄、首乌、酸枣仁养其血；
④阳虚畏寒者，可加少量附子(3～5g)，肾阳虚者，可酌加巴戟天、仙灵脾，且桂枝改用肉佳。
脾虚黄疸，大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血，寒湿损伤脾阳，加之饮食不调，日积月累则化源不足，气血两亏，脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正，兼祛余邪以助正气恢复。此型重度黄疸治疗困难，亦多变证、坏病，常并发鼓胀、昏迷、呕血、抽搐等，临证必须细察。
另外，对无症状的肝炎病毒携带者，可根据黄疸的病机特点，从健脾疏肝着眼，以防止其向黄疸转化。
六、转归预后
本病的转归不与黄疸的轻重成正比，而与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短；阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状而转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；急黄若热毒炽盛，内陷心营，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈可转为积聚、鼓胀。
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一般说来阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疸渐退，预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。
七、预防与调摄
1.预防
⑴黄疸因外邪所致者，多具有传染性，应进行隔离，一般需40天，食具用生活用品要消毒。
⑵注意饮食卫生，严格管理血液制品，积极治疗胆石症，避免使用对肝脏有毒性的药物。
2.调摄护理
①精神调摄。多虑善怒，致使病情加重，故应保持乐观的情绪。
②饮食有节。患者病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法；既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪，以保证营养供应，但注意要适度，不可过偏。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛热、酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之品，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疸患者在恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。
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③起居有常。病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复。急性期后，适当参加体育锻炼。如练太极拳、气功之类，是十分必要的。急黄患者应绝对卧床休息，禁食或吃流质食物，予以补液。禁辛辣、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现斑疹为病情恶化之兆，若烦躁不宁，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。
附：黄疸病因病机示意图
1.感受时邪疫毒→蕴积于中焦→湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄
疫毒甚，病热暴，伤用营血
胆液不循常道，外溢肌肤而发为黄疸
脾胃虚弱，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆
2.饥饱失常
嗜酒无度
3.素体脾胃虚弱 气血亏损，肝失所养，疏泄失职
病后脾阳受伤 湿从寒化，寒湿阻滞中焦
4.瘀血、蛔虫、胆石阻塞胆道，或积聚日久, 百拇医药
1.定义
黄疸是因多种原因导致肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。古代亦称黄瘅。
2.历史沿革
⑴始论见于《内经》。
黄疸病证的论述始见于《素问·平人气象论》(溺黄赤安臣者，黄疸……目黄者，黄疸。“)、《灵枢.论疾诊尺》(身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也)，均描述了本病证的主因及临床表现。
⑵《金匮要略》奠定了本病辨证论治的基础。
《金匮要略·黄疸病脉证并治》以湿热发黄为重点，还论述了火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄以及虚劳疸等。将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸，对本病初步进行了较系统的分类。
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⑶隋唐以后对本病论述日臻完善，形成了系统的辨证论治体系。
隋《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病的发病情况和出现的不同症状，将本病区分为二十八候；宋代《圣济总录·黄疸门》分为九疸三十六黄；对本病的分类进一步系统。韩祗和《伤寒微旨论》除论述了黄疸的“阳证”外，还特设《阴黄证篇》；元代《卫生宝鉴》总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄。湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，对临床实践指导意义较大，至今仍被采用。沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”指出了黄疸的传染性及严重性。
3.范围
⑴中医范围
本病证包括阳黄、阴黄与急黄。并见于其他病证，如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。
⑵与现代医学疾病的联系
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本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、药物性肝损害，钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤(如胰头癌等)，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。
二、病因病机
黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤有关，内外二因又互有关联。
1.感受时邪疫毒 时邪疫毒自口而入，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，浸淫肌肤，下注膀肮，使身目小便俱黄。若疫毒重者，其病势暴急凶险，具有传染性，表现为热毒炽盛、伤及营血的严重现象，称为急黄。
2.饮食所伤 饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。
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3.脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，运化失司，气血亏损，久之肝失所养，疏泄失职而致胆汁外溢。或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而发黄。
4.砂石、虫体、结聚阻滞胆道，胆汁外溢。
黄疸的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道，外溢而发黄。从病邪来说，主要是湿浊之邪，但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。本病的发生不外内外二因，从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素；从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁结，失于疏泄，胆汁不循常道，外溢浸淫肌肤而发黄。无论外因、内因，都有瘀滞不解、内结不散的特点。
从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是由脾胃波及肝胆。
黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。
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黄疸病证的病机转化，早期若能迅速祛除病邪，调整脾胃功能，则病情不至蔓延。临床上各型黄疸可相互转化。阳黄之人，素体阳虚，或治疗不当，过用苦寒，脾阳受伤，甚或伤及肾中阳气，则由实转虚，或形成虚实夹杂之势，转为阴黄；温热化毒或感受疫疠邪，则可转为急黄；阴黄日久，正虚邪恋，瘀滞两胁，可转为积聚、鼓胀等疾患。
湿毒滞留，气血运行受阻，可出现气滞血瘀，形成肝胆血瘀之证。
三、诊断
1.目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主，因为目白睛发黄是出现最早、消退最晚且最易发现的指征之一。
2.患病初期，目身黄往往不一定出现，而以食欲不振、恶心呕吐、厌食油腻、腹胀肠鸣、恶寒发热、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之尿黄与身黄。急黄表现为黄疸急性起病，迅即加深，甚则内陷心包，出现神智昏迷。
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3.有饮食不节(洁)、肝炎接触或使用对肝脏有毒害的化学物品、药物等病史。
4.实验室检查：血清总胆红素(TB<17mmol/L为正常，>17mmol/L，但<34mmol/L为隐性黄疸，>34mmol/L为显性黄疸)，直接胆红素，尿胆红素、尿胆原，血清转氨酶，肝脏的病毒学检测以及B超、CT、胆道造影等，有助于诊断与鉴别诊断。
四、鉴别诊断
1.萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后，或因长期饮食不节，纳食较少形成。其特征是双目不黄，尿不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、尿黄不同，临证易于区分。
2.黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。双目与尿均不黄。
五、辨证论治
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(一)辨证要点
1.辨阳黄、阴黄及急黄
黄疸的辨证当以阴阳为纲，临证时首先要辨明阴阳。黄疸的证型大体有阳黄、阴黄及急黄三类，其辨证要点如下：
阳黄
急黄
阴黄
病因
湿热
湿热疫毒
寒湿
病机
湿热中阻，胆汁外溢
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湿热夹毒，郁而化火
寒湿阻滞，胆汁不循常道。
证候特征
起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴口干，发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。
灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其重点。起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或吐血、衄血、便血、尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。
起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉儒缓或沉迟。
预后
一般预后良好
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病情凶险，预后多不良。
一般病情缠绵，不易速愈。
2.阳黄宜辨湿热轻重
阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热轻重之分。辨证要点是：
热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。
(二)治疗原则
黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。通利小便是祛除湿邪的主要出路，故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。鼓胀。久病宜用扶助正气，即用滋补肝肾、健运脾胃等法。
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注意：
1.不可分利太过 热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，使热更甚；
2.清热不可苦寒太过 湿重，应注意化湿护阳，否则苦寒太过会损其阳气，使湿反难化；
3.调整肝脾应贯穿治疗的始终 调整肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾壅、痰血阻络的病机，防止转变为积聚、急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。
(三)分证论治
1.阳黄
⑴湿热兼表
症状：黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。
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治法：清热化湿，佐以解表。
麻黄连翘赤小豆汤(《伤寒论》)：
麻黄 杏仁 生梓白皮 连翘 赤小豆 甘草 生姜 大枣
甘露消毒丹(《温热经纬》)：
滑石 茵陈 黄芩 石菖蒲 川贝母 木通 藿香 射干 连翘 薄荷 白蔻仁
方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。
本方意在解除表邪，芳香化湿，清热解毒。方中麻黄、薄荷辛散外邪，使邪从汗解；藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化湿；连翘、黄芩清热解毒；滑石、木通、赤小豆淡渗利小便，给湿邪以出路；茵陈清热利湿以退黄；加姜、枣、甘草调和脾胃。
一般表证轻者，麻黄、薄荷用量宜轻，取其微汗之意；目白睛黄甚者，茵陈用量宜大，可用至15～30g；热重者酌加金银花、栀子。
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⑵热重于湿
症状：初起白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊憹，恶心，呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
治法：清热利湿，佐以通腑。
方药：茵陈蒿汤。
方中茵陈味苦微寒，入肝、脾、膀胱经，为清热利湿退黄的要药；栀子有清泄三焦湿热之功；大黄有降泄胃肠瘀热之效；菌陈配栀子，使湿热从小便而去，菌陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药相合，共奏清利降泄之功。大黄有清热解毒通腑之功效。因为“胃实失下”则热邪内郁，蓄积化火，可向“急黄”演变。大黄的通腑作用，可减轻热毒，并有退黄作用。
加减：①热毒内盛，可酌加解毒药如升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄等以清热解毒；恶热甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以助清热燥湿；心烦，加黄连、龙胆草。
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②湿重，酌加车前子、茯苓、猪苓、泽泻、滑石等以渗利湿邪，使湿热分消，从小便而去。
③右上腹胀满疼痛(胁痛)甚，加柴胡，郁金、川楝子疏肝理气止痛。
④恶心呕吐，加陈皮、半夏、枳实、竹茹。
⑤衄血者，加丹皮、赤芍、茜草以凉血止血。
⑶湿重于热
茵陈四苓汤(验方) 茵陈 猪苓 茯苓 泽泻 白术
症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
治法：除湿化浊，泄热除黄。
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方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。
前方中用茵陈清热利湿退黄，用猪苓、获苓、泽泻淡渗利湿，炒白术健脾燥湿。
甘露消毒丹中茵陈、滑石、木通清热利湿，引湿热之邪从小便而出；黄芩、连翘清热燥湿解毒；菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化浊，行气悦脾。原方中贝母、射干，主要作用是清咽散结，可去之。所以诸药配合，不仅清利渗湿，芳香化浊，而且调和气机，清热透邪，使壅遏之湿热毒邪消退。
加减：①湿重于热，湿遏热伏，阻滞气机，所以应加调气药如郁金、香附、木香、枳壳、厚朴之品；
②若湿困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、苍术；
③纳呆或无食欲者再加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。
④结石阻滞者，加金钱草、海金沙，鸡内金、郁金等。
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⑤若因虫体阻滞胆道，突发黄疸，右胁痛，时发时止，有钻顶感，宜用乌梅丸加茵陈、山栀安蛔止痛。
⑷胆腑郁热
症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至右肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。
大柴胡汤(《伤寒论》) 柴胡 黄芩 半夏 枳实 白芍药 大黄 生姜 大枣
治法：泄热化湿，利胆退黄。
方药：大柴胡汤。
方中柴胡、黄芩、清半夏和解少阳，和胃降浊；生姜、大枣养胃；枳实、大黄内泻热结；白芍和脾敛阴，柔肝利胆。
加减：①胁痛重者加郁金、枳壳、木香；
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②黄疸可加金钱草、川朴；
③呃逆、恶心加炒莱服子。
2.疫毒发黄
犀角散(《备急子金要方》) 犀角 黄连 升麻 山栀 茵陈
症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或吐血、衄血、便血、尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急黄。
治法：清热解毒，凉血开窍。
方药：干金犀角散加味。
方中犀角(用水牛角代之)是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大；茵陈清热利湿退黄；可加生地黄、玄参、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。
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加减：①热毒炽盛，乘其未陷昏迷，急以通涤胃肠热毒为要务，不可犹豫，宜加大剂量清热解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄连、黄柏、生大黄，或用五味消毒饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵)，重加大黄。
②如已出现躁扰不宁或伴出血倾向，需加清营凉血解毒药，如神犀丹之类，以防内陷心包，出现昏迷。
③如热入营血，心神昏乱，肝风内动，法宜清热凉血、开窍熄风，急用“温病三宝”：躁扰不宁、抽搐者用紫雪丹；热邪内陷心包，谵语或昏愦不语者用至宝丹；湿热蒙蔽心神，时清时昧用安宫牛黄丸。
④若见腹水，常加大腹皮、木通、白茅根、车前草清热利尿。
本证可用清开灵注射液60～80ml，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，2～3周。本病的急证，临床应抓紧时机，采用中西医结合治疗，若治疗得当，调护适宜，一般可在10天左右退黄，如不退而见剧增，则提示病重，预后差。
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3.阴黄
⑴寒湿证
症状：身目惧黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。
治法：温中化湿，健脾和胃。
方药：茵陈术附场。
本方温化凝滞，利湿退黄。方中茵陈除湿利胆退黄，附子、干姜温中散寒，佐以白术、甘草健脾和胃。
加减：①胁痛者加泽兰、郁金、赤芍、柴胡、香附行气疏肝止痛。
②便溏者加获苓、泽泻、车前子、苡仁。
③脘腹胀满，胸闷呕恶，加平胃散。
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④阳虚明显，神疲乏力，食少，肢体逆冷，脉沉细无力，可用茵陈四逆汤。
⑤肝郁脾虚，肝脾同病，可用逍遥散。
⑵脾虚证
症状：多见于黄疸久郁者。症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。
治法：补养气血，健脾退黄。
方药：小建中汤。
方中桂枝配生姜、大枣辛甘生阳，白芍配甘草酸甘化阴，饴糖缓中健脾。
加减：①酌加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等，但用量宜少。
②若气虚甚者可加黄芪、太子参、党参补其气；
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③血虚甚者可加当归、地黄、首乌、酸枣仁养其血；
④阳虚畏寒者，可加少量附子(3～5g)，肾阳虚者，可酌加巴戟天、仙灵脾，且桂枝改用肉佳。
脾虚黄疸，大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血，寒湿损伤脾阳，加之饮食不调，日积月累则化源不足，气血两亏，脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正，兼祛余邪以助正气恢复。此型重度黄疸治疗困难，亦多变证、坏病，常并发鼓胀、昏迷、呕血、抽搐等，临证必须细察。
另外，对无症状的肝炎病毒携带者，可根据黄疸的病机特点，从健脾疏肝着眼，以防止其向黄疸转化。
六、转归预后
本病的转归不与黄疸的轻重成正比，而与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短；阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状而转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；急黄若热毒炽盛，内陷心营，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈可转为积聚、鼓胀。
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一般说来阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疸渐退，预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。
七、预防与调摄
1.预防
⑴黄疸因外邪所致者，多具有传染性，应进行隔离，一般需40天，食具用生活用品要消毒。
⑵注意饮食卫生，严格管理血液制品，积极治疗胆石症，避免使用对肝脏有毒性的药物。
2.调摄护理
①精神调摄。多虑善怒，致使病情加重，故应保持乐观的情绪。
②饮食有节。患者病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法；既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪，以保证营养供应，但注意要适度，不可过偏。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛热、酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之品，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疸患者在恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。
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③起居有常。病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复。急性期后，适当参加体育锻炼。如练太极拳、气功之类，是十分必要的。急黄患者应绝对卧床休息，禁食或吃流质食物，予以补液。禁辛辣、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现斑疹为病情恶化之兆，若烦躁不宁，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。
附：黄疸病因病机示意图
1.感受时邪疫毒→蕴积于中焦→湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄
疫毒甚，病热暴，伤用营血
胆液不循常道，外溢肌肤而发为黄疸
脾胃虚弱，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆
2.饥饱失常
嗜酒无度
3.素体脾胃虚弱 气血亏损，肝失所养，疏泄失职
病后脾阳受伤 湿从寒化，寒湿阻滞中焦
4.瘀血、蛔虫、胆石阻塞胆道，或积聚日久, 百拇医药